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儿童FRS高发背景下，如何做到精准用药？
当前，我国急性总体呈下降趋势，但多种病原体仍呈共同流行态势，儿童是呼吸道感染的重点人群[1]。监测显示，目前门急诊流感样病例中，流感病毒、呼吸道合胞病毒和鼻病毒检出率居前。在此背景下，深入认识儿童发热呼吸道症候群（FRS），准确把握退热药物的合理选择，对改善患儿预后、优化疾病管理具有重要意义。
一、发热呼吸道症候群的流行病学特征
发热呼吸道症候群（FRS）是指以发热和呼吸道症状为核心临床表现的疾病集合[2]。在全球范围内，病毒性呼吸道疾病是人类最常见的传染病之一。在我国，约90%以上的FRS由病毒引起，目前已发现至少239个型别的病毒与之相关[2]。
从地区监测数据看，FRS在我国呈现高流行状态。甘肃省2017-2020年的监测显示，3678份FRS样本中病毒总阳性率为29.20%；上海市住院儿童病例的病原体总阳性率高达87.54%；乌鲁木齐市的阳性检出率为45.77%。不同年龄段的感染病原体存在差异：1~4岁以病毒、鼻病毒为主；5~14岁以腺病毒、流感病毒和肺炎支原体为主[3]。
值得关注的是，混合感染在儿科FRS中相当常见。上海一项研究显示，54.26%的FRS患儿存在病原体混合感染，高于单一感染的33.28%[4]。该研究提示，一种病毒感染后可导致呼吸道黏膜损伤及相关细胞因子分泌，从而更有易于其他病毒侵入。
二、早期识别FRS严重程度的关键因素
不同病原体感染的FRS临床症状相似，但危重患者可出现甚至呼吸衰竭[2]。因此，早期识别影响疾病严重程度的因素至关重要。
▌（一）病原体类型与疾病严重程度
不同呼吸道病毒导致的疾病严重程度存在差异。一项前瞻性研究显示，调整混杂变量后，感染人偏肺病毒（HMPV）和呼吸道合胞病毒（RSV）的严重程度分别是其他病毒感染的2.13倍和1.47倍[5]。混合感染HMPV和RSV的患者，疾病严重程度更高[5]。混合感染乙型流感病毒也比单一感染更严重（重症比例0.18 vs 0.08）[5]。
▌（二）混合感染与临床症状
与单一感染相比，混合感染不仅增加疾病严重程度，还影响临床表现。以腺病毒感染为例，混合感染组患儿发热、高热（≥39℃）和热程＞10d的比例均高于单一感染组，住院天数也更长[6]。提示临床医生面对持续高热、热程延长的患儿时，应考虑混合感染可能。
▌（三）发热作为严重程度的预测指标
发热与多种呼吸道病毒感染密切相关。欧洲一项多中心研究显示，发热儿童中流感A/B、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、RSV、肠病毒和腺病毒的感染发生率均显著增高[7]。更重要的是，发热时间延长预示着FRS严重程度增加。以腺病毒肺炎为例，重症肺炎患儿发病年龄小、易发热、发热时间延长、住院时间较长[8]。多因素分析显示，病毒载量、年龄、发热时间是影响肺炎严重程度的独立危险因素[8]。
▌（四）患儿年龄的影响
患儿年龄越小，FRS严重程度越高[5]。研究显示，0-12月龄、12-24月龄和24月龄以上患儿的严重程度评分存在显著差异（2.47、2.15 vs. 2.01）[5]。提示临床医生在评估婴幼儿FRS时，即使初始症状不严重，也应警惕病情快速恶化的可能。
三、退热药的合理选择与应用
基于FRS的流行病学特征和疾病负担，合理应用退热药对改善患儿症状、提高舒适度至关重要。
▌（一）退热用药时机
2016年《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》明确：≥2月龄儿童，腋温≥38.2℃或因发热出现不舒适和情绪低落时，推荐口服对乙酰氨基酚；≥6月龄儿童，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬[9]。退热决策不仅要基于体温，更要关注患儿舒适度。
▌（二）对乙酰氨基酚与布洛芬的疗效比较
国内外各大指南均推荐对乙酰氨基酚和布洛芬作为儿童发热治疗药物。2013年WHO指南指出两者降温效果相当[10]；2021年意大利共识明确两者疗效无差异[11]；2023年中国专家共识也指出两者总体疗效和安全性相似[12]。荟萃分析进一步证实，2岁以下患儿中两种药物治疗4小时内及4-24小时退热疗效相当[13]；2-5岁及5岁以上亚组中，退热率无显著差异[14]。
值得注意的是，尽管两种药物均安全有效，但国内外指南均不推荐常规交替或联合使用对乙酰氨基酚与布洛芬，因这种做法可能增加剂量错误和不良反应的发生风险[15]。仅在单一药物疗效欠佳且患儿持续高热不退时，方可在医生指导下考虑交替使用，且需严格记录用药时间和剂量，避免超量。
▌（三）两种药物的作用机制与特点
对乙酰氨基酚是一种中枢性解热药，主要通过抑制中枢神经系统中的前列腺素合成酶（COX）而发挥作用，但对胃黏膜等外周组织的COX无明显抑制作用，因此胃肠道安全性较高。其解热作用迅速，口服后30分钟起效，退热有效率可达97%以上[16]。
布洛芬属于，具有解热、镇痛和抗炎三重作用[17]。布洛芬是R型和S型异构体的外消旋混合物，其中S型异构体是主要的活性成分。口服吸收良好，血药浓度1~2小时达峰。值得注意的是，无活性的R型异构体在体内可部分转化为活性S型，这种单向转化过程可延缓药物消除，使布洛芬的退热作用持续时间延长至6~8小时[18]。儿童对布洛芬耐受性良好，常见不良反应轻微且多为一过性。一项涉及322例儿童过量服用的研究显示，大部分患儿仅有轻度胃肠道症状，经治疗后全部恢复[19]。布洛芬的抗炎特性使其在伴有明显炎症反应的疾病（如流感、肺炎支原体感染）中更具优势，有助于缓解全身炎症症状。
▌（四）特殊人群的用药选择
共识指出，对乙酰氨基酚适用的特殊人群更广[20]。对于低龄患儿（≥2月龄）、心力衰竭或心功能不全伴发热、出血性疾病伴发热、水痘、胃肠不适（如腹泻）的发热患儿，建议选用对乙酰氨基酚。肾功能异常伴发热时，布洛芬可能加重肾脏损伤，应慎用。肝功能异常伴发热时，对乙酰氨基酚需慎用或减量。关节炎伴发热患儿，布洛芬因其抗炎作用可能更具优势。
▌（五）剂型选择与用药依从性
国内外指南推荐口服剂型为儿童退热首选[21]。患儿昏迷、吞咽困难、呕吐时应选择其他适宜剂型。混悬滴剂及混悬液是儿童剂型的优选，低龄儿童优先选择浓度高、体积小的滴剂。混悬剂剂量可控，有利于精准给药，且通过矫味技术使色泽和口感俱佳，可显著提高用药依从性[21,22]。
▌（六）退热治疗的综合性管理
国内外指南或共识一致建议，儿童退热的目标不仅是降温，还需改善舒适度。在药物退热基础上，可联合适宜的物理降温方法，如退热贴、温水外敷等。临床研究显示，布洛芬联合退热贴治疗，在用药后40分钟至2小时内退热效果显著优于单用布洛芬组[23]。
此外，家庭护理在发热管理中同样占据重要地位。医护人员应指导家长正确测量体温、识别危险信号（如精神萎靡、呼吸急促、惊厥等），并强调退热药仅是缓解症状的手段，病因治疗才是根本。发热期间应鼓励患儿少量多次饮水，饮食宜清淡易消化，避免过度包裹，保持室内空气流通。对于持续高热或反复发热的患儿，还应加强家长教育，指导合理记录用药情况，避免不必要的重复用药或就医，同时密切观察病情变化，及时复诊。
四、结语
当前我国儿童FRS仍处于较高流行水平，肺炎支原体、鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等多种病原体共同流行，混合感染风险不容忽视，疾病负担持续存在。早期识别影响FRS严重程度的因素（病原体类型、混合感染、发热时间延长、患儿年龄等）对疾病管理至关重要。发热不仅是常见症状，更是预测疾病严重程度的重要指标。
在退热治疗方面，国内指南明确建议儿童腋温≥38.2℃或因发热引起不适时应及时用药。对乙酰氨基酚和布洛芬疗效相当，但各有特点：布洛芬通过双重作用机制保障疗效，退热持续时间长达6~8小时，且具有抗炎优势；对乙酰氨基酚凭借独特的中枢作用机制，胃肠道安全性较高，适用目标人群更广。临床医生应根据患儿具体情况，综合考虑年龄、基础疾病、伴随症状等因素，个体化选择退热药物和剂型，同时重视综合管理措施，实现FRS发热患儿的精准治疗和全程管理。
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